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Risikogruppen für Vitamin B12-Mangel

Die Prävalenz von subklinischem, funktionellem B12-Mangel ist höher als angenommen, wenn sensitive und relativ spezifische Marker benutzt werden, wie z.B. MMA, holoTC und tHcy. Risikogruppen für Vitamin B12-Mangel sind die folgenden: Patienten mit nicht geklärter Anämie, Patienten mit nicht geklärten neuropsychiatrischen Symptomen, Patienten mit gastrointestinalen Manifestationen (einschließlich Stomatitis, Anorexie und Diarrhöe), ältere Personen (1), Vegetarier (2), Patienten mit chronischem Alkoholismus, Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen (wie Morbus Crohn oder Infektionen mit Helicobacter pylori) oder Patienten mit Magenresektion.


Wie hoch der Anteil von Personen mit subklinischem B12-Mangel ist, die einen klinischen B12-Mangel entwickeln, ist bislang noch nicht systematisch untersucht worden. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz von B12-Mangel bei jüngeren Personen bei 5 – 7% (3). Funktioneller B12-Mangel (d.h. hohe MMA und niedriges holoTC) wurde bei älteren Patienten > 65 Jahre in 10 – 30 % gefunden (1). Eine hohe Prävalenz eines leicht abnormalen B12-Status ist bei älteren Personen berichtet worden, obwohl diese entsprechend der RDI > 2,4 μg/d B12 aufgenommen hatten. In den meisten Fällen liegt hier eine B12-Malabsorption vor. Personen mit einem gesteigerten Vitaminbedarf sind eine weitere Risikogruppe für B12-Mangel, z.B. schwangere und stillende Frauen, Patienten mit Autoimmunerkrankungen oder Personen mit HIV Infektion. Personen, die regelmäßig Protonenpumpen-Inhibitoren einnehmen, können gleichfalls einen B12-Mangel entwickeln.

Diätetischer Vitamin B12-Mangel

Die RDI für Vitamin B12 von 2,4 μg kann mit einer typischen westlichen Ernährungsweise leicht erreicht werden. Vitamin B12 wird beim Menschen durch den enterohepatischen Kreislauf und der aktiven Re-absorption im proximalen Tubulus stabil gehalten (4). Bei intakter Absorption des Vitamins dauert die Entwicklung eines Mangels Jahre um manifest zu werden und als funktioneller oder klinischer Mangel zu imponieren. Die natürlichen B12-Quellen in der menschlichen Nahrung sind auf Nahrung tierischen Ursprungs begrenzt. Hingegen Personen, deren Nahrung hauptsächlich oder exklusiv pflanzlicher Natur ist, können häufig einen B12-Mangel entwickeln (5). Ein strikt vegetarisches Individuum wird als Veganer bezeichnet und ist dadurch gekennzeichnet, dass es theoretisch kein B12 konsumiert, außer wenn dieser Mikronährstoff durch eine mit kristallinem B12 angereicherte Nahrung konsumiert wird. Vegetarier haben ein hohes Risiko einen B12-Mangel zu entwickeln. Ein funktioneller B12-Mangel (erniedrigtes holoTC, erhöhtes MMA und tHcy) findet sich bei Vegetariern häufig und hängt von der Strenge und von der Dauer der vegetarischen Diät ab.

In einer Studie mit Lacto-Vegetariern (LV) und Lacto-Ovo-Vegetariern (LOV) wurde erhöhtes MMA (> 271 nmol/l) in 63%, erniedrigte holoTC-Konzentrationen (< 35 pmol/l) in 73% und HHCY (> 12 μmol/l) in 33% der Probanden gefunden. Bei Veganern war MMA sogar in 86% erhöht, holoTC in 90% erniedrigt und HHCY fand sich in 55% der Probanden. Veganer gefolgt von LOV hatten verglichen mit Omnivoren einen signifikant niedrigeren Vitamin B12-Status. Vegetarier, die Multivitaminpräparate eingenommen hatten, wiesen, verglichen mit Probanden ohne Vitaminpräparate, ein leicht besseres metabolisches Profil auf (2). Allerdings können die niedrigen B12-Dosierungen, wie sie gewöhnlich in Multivitaminpräparaten enthalten sind, bei Personen mit geringem oder keinen Verzehr von tierischen Produkten eine Entleerung der B12-Speicher nicht verhindern (2).

Vitamin B12-Mangel und Malabsorption

Malabsorption ist die häufigste Ursache von Vitamin B12-Mangel bei älteren Menschen. B12-Mangel wird hier typischerweise trotz genügender Aufnahme von B12 mit der Nahrung beobachtet. Dieser Zustand beruht auf einer gestörten Freisetzung des B12 aus der Nahrung bzw. aus B12-bindenden Proteinen, was besonders bei Hypochlorhydrie der Fall ist, wo die Absorption von ungebundenem B12 normal ist. Etwa 60 – 70% der älteren Personen mit B12-Mangel leiden an Malabsorption von Nahrungs-B12, die hauptsächlich bei gastrischer Atrophie vorkommt. Mehr als 40% der Personen über 80 Jahre sind von gastrischer Atrophie betroffen, die auf einer Infektion mit H. pylori zurückgeführt werden kann. Faktoren, die zu Nahrungs-B12-Malabsorption führen, sind folgende: chronische Träger von H. pylori, intestinale mikrobielle Vermehrung nach längerer antibiotischer Behandlung, H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpenhemmer, chronischer Alkoholismus, Magenoperationen, partielle exokrine Pankreasinsuffizienz und das Sjögrens Syndrom. Die chronisch atrophische Gastritis Typ B steht mit der H. pylori-Infektion im Zusammenhang und kann B12-Malabsorption verursachen. Diese Erkrankung führt zu einer verminderten Bildung von Pepsinsäure und damit zur Nahrungs- B12-Malabsorption. Die Freisetzung von B12 aus Nahrungsproteinen ist somit erniedrigter Magensäure vermindert (6). Personen mit atrophischer Gastritis Typ B können von einer Supplementation mit synthetischem Vitamin B12 profitieren, da die Synthese von IF nicht gestört ist. Es ist berichtet worden, dass eine orale B12-Therapie (3 – 5 mg/Woche) bei der Behandlung der Nahrungs-B12-Malabsorption erfolgreich war (7). Zöliakie und tropische Sprue sind auch mit B12-Mangel assoziiert, können rezidivierende Diarrhöe und schwere Schädigungen des Gastrointestinaltraktes verursachen und dadurch mit der B12-Absorption durch die Enterozyten interferieren. Metforminbehandlung kann zu einem erniedrigten Serum-B12 führen (8). Allerdings ist nicht bewiesen bzw. gezeigt worden, dass Metformin einen intrazellulären B12-Mangel verursacht oder zu erhöhten Serumkonzentrationen von tHcy und MMA führt.

Vitamin B12-Mangel bei Senioren

Vitamin B12-Mangel ist bei älteren Personen häufig anzutreffen und hat in den zurückliegenden Jahren besondere Bedeutung erlangt (1;9). Die Inzidenz von B12-Mangel bei älteren Personen liegt zwischen 10 bis 40% in Abhängigkeit von den verwendeten Markern, die einen Mangel ausschließen (10). Verschiedene altersabhängige physiologische Faktoren können die Absorption des Vitamins aus dem Intestinum negativ beeinflussen. Vitamin B12-Mangel bei älteren Personen ist normalerweise nicht auf eine zu geringe Zufuhr des Vitamins zurückzuführen, sondern auf physiologische und pathophysiologische Konditionen, die mit dem Alter assoziiert sind. Die Bioverfügbarkeit von B12 wird von der Nahrungsmatrix und anderen gleichzeitig wirkenden Substanzen, wie Alkohol oder Medikationen beeinflusst. Darüber hinaus wird die Freisetzung und Absorption von proteingebundenem Nahrungs-B12 durch unterschiedliche Bedingungen im Gastrointestinaltrakt beeinflusst. Zum Beispiel sind der gastrointestinale pH, H. pylori Infektion und Malabsorptionssyndrome häufig vorkommende Bedingungen, die einen B12-Mangel bewirken können. In Übereinstimmung damit ist eine Studie an älteren Personen, die eine niedrige diätetische Aufnahme von B12 (< 2 μg) bei nur 1,7% der Probanden gefunden hatte (11). Demgegenüber fanden sich erhöhte MMA-Konzentrationen kombiniert mit erniedrigtem holoTC in einem hohen Anteil bei älteren Erwachsenen von industrialisierten Ländern (1;12). Dieser Mangel scheint mit Malabsorption assoziiert zu sein. In der Strasbourg-Studie hatten 53% der Probanden mit B12-Mangel Malabsorptionsprobleme, 33% litten an PA, nur in 2% stand der B12-Mangel in Beziehung mit ungenügender diätetischer Aufnahme und in 11% blieb die Ätiologie des B12-Mangels ungeklärt (13). Ungefähr 2 – 3% der in häuslicher Umgebung lebenden älteren Personen (> 60 Jahre) hatten eine nicht diagnostizierte PA. Ethnische Unterschiede in der Inzidenz von PA und dem Alter des Ausbruchs der Krankheit sind berichtet worden (14). Die Erhöhung der RDA für B12 für ältere Personen kann den durch Malabsorption bedingten B12-Mangel reduzieren. Die Beziehung zwischen holoTC und MMA ist hinsichtlich ihrer Altersabhängigkeit und der Nierenfunktion untersucht worden (7). Allgemein haben ältere, verglichen mit jüngeren Personen bei vergleichbaren holoTC-Konzentrationen höhere MMA-Spiegel. Diese Ergebnisse zeigen, dass die zelluläre B12-Versorgung bei älteren Personen mit Niereninsuffizienz kritisch sein kann und durch eine MMA-Zunahme sowie holoTC-Retention zum Ausdruck kommt.

Es gibt gegenwärtig keine harten Beweise dafür, dass Personen mit metabolischen Zeichen eines B12-Mangels einen schweren Mangel entwickeln werden bzw. darin münden. Allerdings können die metabolischen Abnormalitäten des B12-Mangels durch B12-Supplementation korrigiert werden. Veränderungen der Diät sind weniger effektiv und unterstreichen die Bedeutung einer regelmäßigen metabolischen Unterstützung. Die regelmäßige Einnahme von synthetischem Vitamin B12 kann die metabolischen Abnormalitäten korrigieren.

Referenzen

1.     Obeid R, Schorr H, Eckert R, Herrmann W. Vitamin B12 status in the elderly as judged by available biochemical markers. Clin Chem 2004;50:238-41.
2.     Herrmann W, Schorr H, Obeid R, Geisel J. Vitamin B-12 status, particularly holotranscobalamin II and methylmalonic acid concentrations, and hyperhomocysteinemia in vegetarians. Am J Clin Nutr 2003;78:131-6.
3.     Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J. Functional vitamin B12 deficiency and determination of holotranscobalamin in populations at risk. Clin Chem Lab Med 2003;41:1478-88.
4.     Moestrup SK, Birn H, Fischer PB, Petersen CM, Verroust PJ, Sim RB et al. Megalin-mediated endocytosis of transcobalamin-vitamin-B12 complexes suggests a role of the receptor in vitamin-B12 homeostasis
1. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:8612-7.
5.     Herbert V. Staging vitamin B-12 (cobalamin) status in vegetarians. Am J Clin Nutr 1994;59:1213S-22S.
6.     Doscherholmen A, Ripley D, Chang S, Silvis SE. Influence of age and stomach function on serum vitamin B12 concentration. Scand J Gastroenterol 1977;12:313-9.
7.     Andres E, Kurtz JE, Perrin AE, Maloisel F, Demangeat C, Goichot B, Schlienger JL. Oral cobalamin therapy for the treatment of patients with food- cobalamin malabsorption
2. Am J Med 2001;111:126-9.
8.     Andres E, Noel E, Goichot B. Metformin-associated vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med 2002;162:2251-2.
9.     Baik HW, Russell RM. Vitamin B12 deficiency in the elderly. Annu Rev Nutr 1999;19:357-77.
10.     Herrmann W, Schorr H, Bodis M, Knapp JP, Muller A, Stein G, Geisel J. Role of homocysteine, cystathionine and methylmalonic acid measurement for diagnosis of vitamin deficiency in high-aged subjects. Eur J Clin Invest 2000;30:1083-9.
11.     Howard JM, Azen C, Jacobsen DW, Green R, Carmel R. Dietary intake of cobalamin in elderly people who have abnormal serum cobalamin, methylmalonic acid and homocysteine levels. Eur J Clin Nutr 1998;52:582-7.
12.     Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J. The usefulness of holotranscobalamin in predicting vitamin B12 status in different clinical settings. Curr Drug Metab 2005;6:47-53.
13.     Henoun LN, Noel E, Ben AM, Locatelli F, Blickle JF, Andres E. Cobalamin deficiency due to non-immune atrophic gastritis in elderly patients. A report of 25 cases. J Nutr Health Aging 2005;9:462.
14.     Carmel R, Johnson CS. Racial patterns in pernicious anemia. Early age at onset and increased frequency of intrinsic-factor antibody in black women. N Engl J Med 1978;298:647-50.