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Funktioneller Vitamin B12-Mangel bei Niereninsuffizienz

Vitamin B12-Mangel wird bei Nierenpatienten häufig beobachtet. Diese Patienten haben erhöhte Serumkonzentrationen von MMA und tHcy, die durch Vitamin B12-Substitution korrigiert werden können. Andererseits werden normale oder hochnormale Plasmakonzentrationen von Gesamt-Vitamin B12 oder holoTC bei Nierenpatienten gefunden, obwohl MMA und tHcy erhöht sind. Als Erklärung für den scheinbaren Widerspruch kann eine gestörte zelluläre Aufnahme von holoTC angeführt werden, wodurch sich ein intrazellulärer Vitamin B12-Mangel entwickelt, der zur erhöhten Bildung der Metabolite MMA und tHcy führt. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Nierenerkrankungen höhere Konzentrationen an holoTC aufweisen können, die ein scheinbarer Gegensatz zu einem bestehenden Vitamin B12-Mangel sind (1).

Die Diagnose eines Vitamin B12-Mangels bei Nierenpatienten ist nicht einfach. Niereninsuffizienz verursacht einerseits eine Erhöhung von MMA und tHcy, während andererseits niedrige Serumkonzentrationen an Vitamin B12 oder holoTC meist nicht vorliegen (2). Nierenpatienten zeigen nach Behandlung mit Vitamin B12 signifikante metabolische Verbesserungen (Reduktion von MMA und tHcy) (3). Eine Abnahme der MMA-Konzentration im Serum um mehr als 200 nmol/l nach Vitamin B12-Injektion bestätigt einen vorherigen Vitamin B12-Mangel. Da Patienten mit Nierenerkrankungen eine MMA-Erhöhung aufweisen können, die nicht mit einem Vitamin B12-Mangel assoziiert ist, kann ein Vitamin B12-Mangel nur durch eine signifikante MMA-Absenkung bewiesen werden (3). Die Ursachen des gewöhnlich höheren Vitamin B12-Spiegels (Gesamt-B12 und holoTC) bei Nierenpatienten ist nicht völlig verstanden. Eine abnormale Verteilung von holoTC, eine gestörte Rezeptoraktivität für den renalen TC-Uptake und die Möglichkeit, dass TC funktionell verändert ist, sind mögliche Erklärungen für die Akkumulation von Vitamin B12 im Serum bei Nierenpatienten.

Patienten mit chronischer Hämodialyse sind eine Hochrisikogruppe für einen Vitamin B12-Mangel. Dialysepatienten haben eine vernachlässigbare renale Funktion. Deshalb wird bei ihnen holoTC weder filtriert noch im proximalen Tubulus re-absorbiert, was zur Retention von holoTC im Blut führen kann. Zusätzlich kann die kurze Halbwertszeit von holoTC im Serum und die Akkumulation dieser Fraktion im Blut ein Inkrement für die Syntheserate darstellen. In unseren Untersuchungen beobachteten wir im Vergleich mit Kontrollen bei altersgleichen Patienten mit Hämodialyse höhere Serumkonzentrationen von holoTC (Median holoTC 100 vs. 61 pmol/l) und die Verteilung der holoTC-Konzentrationen wies einen Shift in Richtung höherer Konzentrationen auf (2). Hingegen waren die MMA-Serumkonzentrationen bei Dialysepatienten stark erhöht (Median 987 nmol/l) und mit hohen holoTC-Konzentrationen assoziiert. Jedoch ist nicht bekannt welcher Anteil der MMA-Erhöhung auf den Vitamin B12-Mangel zurückzuführen ist und welcher Anteil der Niereninsuffizienz zuzurechnen ist. Weiterhin haben Interventionsstudien mit Nierenpatienten gezeigt, dass supraphysiologische Vitamin B12-Dosierungen das Serum-MMA absenken und tHcy normalisieren. Daher liefern Vitamin B12-Spiegel im Referenzbereich bei Nierenpatienten keine zuverlässige Information zur ausreichenden zellulären Versorgung mit Vitamin B12. 

Referenzen

1.     Obeid R, Kuhlmann M, Kirsch CM, Herrmann W. Cellular uptake of vitamin B12 in patients with chronic renal failure. Nephron Clin Pract 2005;99:c42-c48.
2.     Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J. The usefulness of holotranscobalamin in predicting vitamin B12 status in different clinical settings. Curr Drug Metab 2005;6:47-53.
3.     Obeid R, Kuhlmann MK, Kohler H, Herrmann W. Response of homocysteine, cystathionine, and methylmalonic acid to vitamin treatment in dialysis patients. Clin Chem 2005;51:196-201.